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歡迎來到不良事件/反應(yīng)報告頁面

如果您本人或您獲知有患者使用仁會產(chǎn)品后發(fā)生了或正在發(fā)生不良事件/反應(yīng)，請按以下步驟填寫不良事件/反應(yīng)報告表：

藥品不良反應(yīng)/事件原始記錄表

患者信息

*必填字段
*聯(lián)系電話/電子郵箱地址必填一個

相關(guān)疾病信息 （可重復(fù)）

相關(guān)疾病信息
疾病名稱 開始日期 結(jié)束日期 報告當(dāng)時疾病是否仍存在  

懷疑用藥（可重復(fù)）

1-假藥 2-用藥過量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的藥品 5-檢測并合格的批號 6-檢測并不合格的批號 7-用藥錯誤 8-誤用 9-濫用 10-職業(yè)暴露 11-超說明書使用
1-停止用藥 2-減少劑量 3-增加劑量 4-劑量不變 0-不詳 9-不適用
懷疑用藥（可重復(fù)）
批準(zhǔn)文號 商品名 通用名稱 劑型 規(guī)格 生產(chǎn)企業(yè) 產(chǎn)品批號 失效日期/有效期至 給藥途徑 單次劑量 給藥頻次 用藥開始日期 用藥結(jié)束日期 用藥時間 用藥原因 是否存在以下情況(可多選) 對藥品采取的措施注 相關(guān)器械

合并用藥（可重復(fù)）（如有）

1-假藥 2-用藥過量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的藥品 5-檢測并合格的批號 6-檢測并不合格的批號 7-用藥錯誤 8-誤用 9-濫用 10-職業(yè)暴露 11-超說明書使用
1-停止用藥 2-減少劑量 3-增加劑量 4-劑量不變 0-不詳 9-不適用
合并用藥（可重復(fù)）
批準(zhǔn)文號 商品名 通用名稱 劑型 規(guī)格 生產(chǎn)企業(yè) 產(chǎn)品批號 失效日期/有效期至 給藥途徑 單次劑量 給藥頻次 用藥開始日期 用藥結(jié)束日期 用藥時間 用藥原因 是否存在以下情況(可多選) 對藥品采取的措施注 相關(guān)器械

不良反應(yīng)/事件 (可重復(fù)）

*必填字段
不良反應(yīng)/事件（可重復(fù)）
不良反應(yīng)/事件名稱 發(fā)生時間 結(jié)束時間 持續(xù)時間（分/小時/天） 嚴(yán)重性 停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕 再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng) 結(jié) 果 初始報告人評價 不良反應(yīng)過程描述 死亡時間 直接死因 是否尸檢 尸檢結(jié)果

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查信息 (可重復(fù)）

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查信息
疾病名稱 檢查日期 結(jié)果 （單位） 正常值范圍 (低值- 高值）  

妊娠報告有關(guān)信息（如無妊娠不需填寫此欄目）

*必填字段

妊娠報告有關(guān)信息相關(guān)疾病信息

相關(guān)疾病信息
疾病名稱 開始日期 結(jié)束日期 報告當(dāng)時疾病是否仍存在  

妊娠報告有關(guān)信息既往用藥史（可重復(fù)）

相關(guān)疾病信息
疾病名稱 開始日期 結(jié)束日期 報告當(dāng)時疾病是否仍存在  

初始報告人信息

*必填字段

報告信息

*必填字段

備注：

1.上述標(biāo)識 * 的為必填項(xiàng) ，其他信息請盡可能填寫。

2.懷疑藥品是認(rèn)為引起不良反應(yīng)的藥品；并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯(lián)合使用的

其他藥品。

3.不良反應(yīng)/事件信息過程描述建議參考格式：患者因患 XX 疾病，XX 年 XX 月 XX 日使

用 XX 藥，何時出現(xiàn)何 種不良反應(yīng)（相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查），何時采取何措施，

何時不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)（相關(guān)癥狀、 體征和相關(guān)檢查）。